Durante os últimos cinco anos, cerca de 30 grandes acidentes em instalações
químicas e processamento de hidrocarbonetos têm ferido gravemente centenas de
pessoas, contaminou o meio ambiente, e causou mais de $ 2 bilhões em perdas e danos
materiais.
O custo real
desses acidentes foi muito maior por causa dos custos associados interrupção de
negócios, custos de limpeza, custos legais, multas, perdas de quota de mercado,
e assim por diante. O erro humano foi um fator significativo em quase todos
esses acidentes. O custo total (incluindo interrupções forçadas e fora de
especificação de produtos, bem como acidentes) de erros humanos no processo
indústrias é incalculável.
Historicamente,
os gestores têm encontrado erros humanos como fatores significativos em quase todo
problema de qualidade, queda de produção, ou acidente em suas instalações. Um
estudo de 190 acidentes em instalações químicas descobriu que as quatro
principais causas eram de conhecimento insuficiente (34 por cento), erros de
projeto (32 por cento), erros de procedimento (24 por cento), e erros do operador
(16 por cento). * Um estudo de acidentes
em unidades de petroquímicas e de refino identificou as seguintes causas:
falhas de equipamento e projeto (41 por cento) erros do operador, manutenção (41
por cento), procedimentos inadequados ou impróprios (11 por cento), inspeção
inadequada ou imprópria (5 por cento), e as causas diversas (2 por cento). Em
sistemas em que um grau elevado de redundância de hardware minimiza as
consequências de falhas de componentes individuais, erros humanos podem
compreender mais de 90 porcento de probabilidade da falha do sistema. Claramente,
os erros humanos foram considerados a causa de uma fração esmagadora dos
acidentes que foram avaliadas nestes estudos. Mas quando você parar e pensar
sobre esses resultados, eles não são realmente surpreendente porque existe a
possibilidade de erro humano, em todos os aspectos da produção, refinação, ou
fabricação.
O desafio para um gerente é criar formas eficazes de reduzir a frequência de erros humanos associados a estas atividades e para reduzir a probabilidade de que qualquer erro que ocorre afete adversamente uma instalação. Os gestores também devem desenvolver maneiras de aprender com os incidentes reais e quase acidentes que podem ocorrer e implementar ações corretivas apropriadas. A recompensa para a criação e implementação de tais programas serão melhorias tangíveis na segurança de processo, qualidade e produtividade.
ENTENDENDO
O ERRO HUMANO
Cada tarefa que
deve ser executada por um ser humano é uma oportunidade de erro. Mas, apesar de
que, nem duas pessoas (nem mesmo um indivíduo) irá realizar a mesma tarefa exatamente da mesma maneira duas vezes, as
variações menores no desempenho de uma tarefa são normalmente inconsequentes.
Apenas quando um limite de aceitabilidade é excedido a variação é considerada
um erro humano. Assim, a definição prática de erro humano
é qualquer ação humana (ou mesmo falta) que excede os limites definidos pelo sistema com o qual o ser humano interage.
é qualquer ação humana (ou mesmo falta) que excede os limites definidos pelo sistema com o qual o ser humano interage.
Em qualquer discussão de erro humano devem-se considerar as ações específicas e limites envolvidos em uma determinada tarefa. Por exemplo, um operador pode ser avisado para adicionar 10 kg de catalisador depois de um reator fechado é aquecido a 200 graus. O operador pode adicionar mais ou menos catalisador; adicionar o catalisador mais cedo ou mais tarde, adicionar o catalisador rapidamente ou lentamente, adicionar um catalisador diferente, ou esquecer-se de adicionar qualquer catalisador em tudo. O operador pode também escolher uma colher de azul ou vermelho para medir o catalisador. Qualquer uma destas variações é inconsequente, a menos que tem o potencial de provocar uma reação fugitiva (acidente), para prolongar o tempo de processamento (perda de produção), ou para gerar um produto fora de especificação (problema de qualidade). Só então poderá ser considerada como uma variação erro humano. Infelizmente, os limites do desempenho humano raramente são bem definidos até que alguém tenha excedido pelo menos uma vez, em circunstâncias que resultaram em um problema real.
Em geral, existem dois tipos de erros humanos: intencionais e não intencionais. Erros não intencionais são ações cometidas ou omitidas sem pensar antes. Nós normalmente pensamos nelas como "acidentes": batendo a chave errada, interpretando mal um indicador, esquecendo-se de abrir uma válvula, derramar café no console do controle, e assim por diante. Se o trabalhador destina a ação correta, mas simplesmente fez errado, o erro é às vezes chamado de um "deslize", se o trabalhador se esqueceu de realizar a ação, o erro é às vezes chamado de "Lapso".
Desvios intencionais (erros) são ações que cometemos ou omitimos deliberadamente porque acreditamos que, por qualquer razão, as nossas ações estão corretas ou vão ser melhores (ou seja, mais rápido, mais fácil, mais seguro, etc) que as ações prescritas. Quando os trabalhadores desconhecem a verdadeira causa de um problema, eles vão intencionalmente executar ações errôneas como eles tentam responder. Por exemplo, os operadores de interconexão de outras plataformas de petróleo, na verdade, pioraram o fogo na Piper Alpha,
em 1988, porque
não entendia o que estava acontecendo e não responderam adequadamente. Outros
desvios intencionais são "atalhos" ou "violações" que não
são reconhecidos como erros humanos até surgirem circunstâncias em que o
sistema exceda tolerâncias. Exemplos de tais erros são a falta de aterramento
elétrico em tanques de líquidos inflamáveis, tentar reiniciar um forno sem
purga da fornalha, a adição de um catalisador extra para acelerar o início da
reação, e assim por diante. Há uma distinção importante entre os desvios
intencionais e comportamento malévolo: o motivo.
Um desvio intencional não se destina a prejudicar o sistema, mas o seu efeito sobre o sistema pode tornar-se desagradável. Um ato malévolo
(por exemplo, sabotagem) não é um erro em tudo -
é uma ação deliberada com a intenção
de produzir um efeito nocivo. Como
usado neste guia, o termo de erro
humano não inclui atos maléficos.
TEORIA DE ERROS HUMANOS
A diversidade humana é uma bênção e uma maldição: ela nos permite aprender, se adaptar, especializar e cumprir
todos os diferentes papéis na nossa
sociedade, mas também nos permite fazer as coisas de maneira que os sistemas não podem tolerar. A qualquer momento, qualquer indivíduo é capaz
de sentir, pensar e fazer qualquer uma das inúmeras coisas.
Considerando o número muito grande de coisas que podemos fazer em qualquer momento, é surpreendente que nós realizamos tantas tarefas com sucesso.
Considerando o número muito grande de coisas que podemos fazer em qualquer momento, é surpreendente que nós realizamos tantas tarefas com sucesso.
Os seres humanos são peças extremamente interativas e adaptáveis de qualquer sistema. Como ilustrado na Figura 1, as interações humanas com um
sistema pode ser simplesmente modeladas
por cinco funções distintas. Em
primeiro lugar, o sistema
hardware ou outro ser humano no
sistema deve fornecer alguma entrada
externa. A entrada pode ser tão
óbvia
como um piscar, tocar alarme, ou tão sutil como uma ligeira mudança no tom ou intensidade de sons de fundo.
como um piscar, tocar alarme, ou tão sutil como uma ligeira mudança no tom ou intensidade de sons de fundo.
As pessoas desempenham funções críticas do
sistema, e suas decisões e ações ditar qualquer do sistema desempenho. Mesmo em
processos "automatizados", os, as pessoas devem decidir o que um
sistema é fazer, prepará-lo para operar, monitorar o seu desempenho, responder
a quaisquer perturbações, e desligá-lo no fim de um ciclo de produção.
As pessoas são os únicos agentes responsáveis de um sistema, e os seus erros assumem uma importância proporcional com suas responsabilidades.
As pessoas são os únicos agentes responsáveis de um sistema, e os seus erros assumem uma importância proporcional com suas responsabilidades.
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